الجليلة للأطفال طلب تقرير طبي

يرجى إرفاق الهوية الإماراتية أو جواز السفر:*

هوية المريض أو جواز السفر

عرض +

عرض -

الحد الأقصى لحجم الملف المرفق هو 5 ميغابايت (.jpg, .jpeg, .png, .pdf)

مقدِم الطلب:

رقم الهاتف:*

البريد الإلكتروني:*

تُسلّم المعلومات الطبية عن طريق:*

التسليم باليد (نسخة ورقية) البريد الإلكتروني

تصدر التقارير باللغة الإنجليزية فقط. نرجى التأكد من تعبئة جميع الحقول لأن تسليم النماذج غير المكتملة سوف يؤدي إلى تأخير في إصدار السجلات الطبية. وسوف يتم إرسال التقارير بالبريد الإلكتروني فقط إلى العنوان الذي تم تسجيله سابقا في سجلاتنا وقت دخولكم المستشفى. ويمكن الحصول على نسخة ورقية بناءً على تقديم وثيقة إثبات شخصية سارية المفعول. *

نوع المعلومات المطلوب إصدارها (يرجى وضع إشارة حسب المطلوب)*

عيادة اضطراب طيف التوحد <

تقارير مخبرية / تقارير بالحالة بالمرضية

تقارير أشعة (تقارير الأشعة السينية، الأمواج فوق الصوتية، تصوير طبي، تصوير رنين مغناطيسي

ملخص خروج المريض (الحد الأقصى 3 أيام عمل من تاريخ الخروج)

تقرير إعادة التأهيل - 270 درهم (VAT excluded)

تقرير طبي - 270 درهم (VAT excluded)

قرير طبي بالصحة النفسية - 270 درهم (VAT excluded)

Do you require attestation?*

Yes No

البنود والشروط *

أقر بقراءة وقبول البنود والشروط التالية.

إن التقارير الطبية لجميع الحالات (باستثناء الصحة النفسية) سوف تُرسل خلال 3 أيام عمل بشرط دفع الرسوم المطلوبة.
إن التقارير التشخيصية (المخبرية/ الحالة المرضية/ الأشعة) سوف تُرسل خلال 3 أيام عمل بناءً على توفر نتائج الفحص.
إنني بموجب هذا النموذج، أفوض الجليلة للأطفال بإرسال المعلومات الطبية السريّة إلى عنوان البريد الإلكتروني المسجل.
أتفهم بأن المعلومات المطلوبة هي معلومات سريّة وقد تتضمن، ومن غير الاقتصار على ذلك، تاريخ المرض، التشخيص، العلاج، المآل المرضي (الحالة المرضية المستقبلية المتوقعة)، مرض متعلق بالصحة النفسية أو أمراض سارية.
ليلة للأطفال غير مسؤول عن الدخول غير المصرح به إلى هذه المعلومات الصحية الخاصة أثناء إرسالها إلى البريد الإلكتروني المسجل أو إعادة الإفصاح عنها من قبل المستلم.

معلومات المريض

مقدِم الطلب:

مستشفى الجليلة التخصصي للأطفال

أرسل رسالة